新規会員登録


  1. 入力画面
  2. 確認画面
  3. 完了

個人情報の取り扱い及びご利用規約にご同意いただき、下記のフォームの必須事項を全てご記入の上、下のボタンよりご送信ください。


●下記のフォームで取得した個人情報の利用目的について

ご登録頂いた際に当社が取得した、お客様のお名前・メールアドレス・ご住所、および電話番号等の個人情報は、
当社商品の発送・カタログ・DM等の送付およびアフターサービスを目的として利用いたします。
なお、上記以外に送信いただいた内容につきましては、当社「個人情報の取り扱い」に則り、個人情報として取り扱いいたします。


■基本情報

お名前必須
ふりがな必須
性別必須
生年月日必須

■ご住所

郵便番号必須 - 〒番号検索
都道府県必須
市区町村必須
番地必須
マンション名等

■ご連絡先

電話番号必須 - -
メールアドレス必須

@mealtime.jpドメインからの受信を可能な状態にしてください。
「携帯アドレス以外からのメールを拒否」になっていないかも
合わせてご確認ください。

■パスワード

パスワード必須 半角英数字8〜16文字で指定してください。

■アンケート

【ミールタイム】を知った
きっかけをお選びください 必須






 
カタログ入手先
上の設問で「医療機関、調剤薬局等から入手」を選択された方のみ必須
入手した施設をリストからお選びください。
リスト >>


リストにない場合、下記にご記入ください。
(上に入力がある場合、そちらが優先されます。)

どなたからお受け取りになられましたか?(任意)
様から

■配信設定

メールマガジン   

個人情報の取扱い


ご利用規約






検索条件
都道府県:  住所:  医療機関名:

      


検索条件に一致する医療機関は見つかりませんでした。